Form Gugatan Mandiri Pergantian Akta Kelahiran

Tanggal Permohonan

Nama Pemohon

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Agama

Alamat

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Akte Kelahiran

Yang Bernama

Dari Ayah

dan Ibu

Kutipan Akta Kelahiran

Tanggal Akta Kelahiran

Dinas DUKCAPIL

Referensi Kesalahan

Referensi Perbaikan

Surat Keterangan Lahir

Tanggal Surat